ประกันเซ็งคุมค่ารักษา...ปัญหาโลกแตกแก้ยาก

กรณีคณะกรรมการกลางว่าด้วยราคาสินค้าและบริการ (กกร.) ของกรมการค้าภายใน กระทรวงพาณิชย์ จะออกมาตรการควบคุมค่ายา ค่าเวชภัณท์และค่าบริการทางการแพทย์ ตามข้อร้องเรียนของประชาชนที่ระบุว่ามีราคาค่อนข้างแพงเกินจริงมานานหลายปีมาก เช่นเดียวกับธุรกิจประกันชีวิต ธุรกิจประกันวินาศภัย ที่ออกมาระบุว่าค่ารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลเอกชนเพิ่มสูงขึ้นทุกปี เฉลี่ย 5-15% ขณะที่โรงพยาบาลก็ให้เหตุผลว่าเป็นไปตามภาวะเงินเฟ้อที่เพิ่มขึ้นทุกปี

ปัญหาลักษณะนี้มีมานานแล้ว แต่ไม่เคยได้รับการแก้ไขและยังพันกันเป็นลูกโซ่ทั้ง 3 ฝ่าย โรงพยาบาลเอกชนมักอ้างว่ามีภาระต้นทุนบริหารจัดการด้านต่างๆ โดยเป็นธุรกิจที่ไม่ได้รับการอุดหนุนจากภาครัฐ ซึ่งต่างจากโรงพยาบาลของรัฐ บริษัทประกันที่ขายประกันสุขภาพ ทั้งแบบเป็นกรมธรรม์หลักและสัญญาแนบท้ายกรมธรรม์หลัก จำเป็นต้องทำการตลาดด้วยจุดขายความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาล เพื่อจูงใจกลุ่มผู้มุ่งหวังให้มาเป็นลูกค้าของแต่ละแห่ง

ดังนั้น เมื่อลูกค้ามีประกันสุขภาพ หากเข้าไปใช้บริการรักษาพยาบาลตามสิทธิ์ของการประกัน บริษัทประกันในฐานะผู้รับประกันภัย ย่อมต้องรับผิดชอบจ่ายค่ารักษาพยาบาลแทนลูกค้า ปัญหาที่เกิดบ่อย คือ ค่ารักษาที่สูงมากจนแทบผิดปกติ บางแห่งไม่ระบุรายละเอียด หรือที่มาที่ไปของแต่ละรายการรักษา ค่าบริการต่างๆยิบย่อย ฯลฯ โดยที่บริษัทประกันเอง ไม่ได้มีอำนาจต่อรองกับโรงพยาบาล ต้องกลายเป็นเบี้ยล่าง ถูกเอาเปรียบมานานหลายปี

ปัจจุบัน โรงพยาบาลเอกชน เป็นธุรกิจที่เฟื่องฟูมาก หลายแห่งพยายามเข้าไปชุบตัวในตลาดหุ้น ซึ่งไม่ได้มีผลต่อค่ารักษาพยาบาลให้ถูกลงแต่ยังแพงเหมือนเดิมและมีโอกาสจะปรับเพิ่มขึ้นไปตามข้ออ้างเหตุผลต่างๆ เมื่อพบว่าลูกค้ามีบัตรประกัน รายการค่ารักษาจะแพงกว่ากรณีลูกค้าที่ไม่มีประกัน หรือวอล์กอินเข้าไปใช้บริการเอง

“ที่หนักมาก คือ กรณีถ้ารู้ว่าลูกค้ามีประกันสุขภาพ หรือประกันอุบัติเหตุมากกว่า 1 ใบๆแรกที่ลูกค้ายื่นไป มักจะถูกคิดเต็มแม็กซ์ จากนั้น ถ้าวงเงินค่ารักษาจากใบแรกไม่พอ ใบที่ 2 ที่ยื่นไป ก็จะถูกคิดให้น้อยกว่าใบแรก จนกว่าจะเต็มสิทธิ์ ซึ่งเป็นปัญหาที่บริษัทประกันหาทางแก้ไขไม่ได้” แหล่งข่าวจากฝ่ายการตลาดในบริษัทประกันชีวิตแห่งหนึ่งระบุ

แหล่งข่าวจากสมาคมประกันชีวิตไทย กล่าวว่าอัตราเบี้ยประกันสุขภาพจะถูกหรือแพงนั้น จะคิดจากอัตราความเสียหายที่เกิดขึ้นในแต่ละช่วงระยะเวลา โดยใช้ตาราง Mobility (ความยั่งยืน) จากตัวชี้วัดค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวกับสุขภาพ โดยกำหนดเป็นรอบ 5 ปีสำหรับการทบทวนอัตราเบี้ยและอัตราการเคลมสินไหม โดยบริษัทประกันชีวิตแต่ละแห่งจะเก็บสถิติข้อมูลเอง แต่จะไม่ได้มาแชร์ข้อมูลกลางร่วมกัน เพราะถือเป็นความลับทางธุรกิจของแต่ละแห่งและฐานลูกค้าของแต่ละแห่งก็ต่างกัน

“เบี้ยประกันสุขภาพของธุรกิจประกันชีวิต ปีหนึ่งๆมีมูลค่ากว่า 6 หมื่นล้านบาท ส่วนเบี้ยประกันสุขภาพของบริษัทประกันวินาศภัยมีประมาณ 1 หมื่นล้านบาท การคำนวณเบี้ยประกันก็ต่างกัน เพราะประกันชีวิตมีช่วงเวลาปรับเปลี่ยน 5 ปี จากการเป็นสัญญาแนบท้ายกรมธรรม์ ขณะที่ประกันวินาศภัยเป็นสัญญาระยะสั้นปีต่อปี ฐานข้อมูลต่างๆที่จะถูกนำมาเป็นคิดเบี้ยประกัน จึงต่างกัน ดังนั้น ธุรกิจประกันชีวิตจะได้รับผลกระทบจากปัญหาค่ารักษาพยาบาลแพงมากกว่า เพราะไม่สามารถขอปรับเพิ่มเบี้ยได้ทุกปี เพื่อไม่ให้กระทบลูกค้า”

เมื่อวันที่ 4 ก.พ.ที่ผ่านมา สมาคมโรงพยาบาลเอกชน ได้นัดหารือกับสมาคมประกันชีวิตไทยและสมาคมประกันวินาศภัย เพื่อชี้แจงและทำความเข้าใจถึงปัญหาที่เกิดขึ้น โดยอธิบายว่าโรงพยาบาลแต่ละแห่งมีต้นทุนค่าบริหารจัดการตามมาตรฐาน หรือเกรดของโรงพยาบาลต่างกัน ซึ่งบางแห่งที่คิดราคาแพงเกินควรนั้น สมาคมฯ ยืนยันว่ามีน้อยมาก

ขณะที่ทั้ง 2 สมาคมประกันฯ ระบุว่าต้องการให้โรงพยาบาลแยกรายการค่ารักษา ค่ายา ค่าเวชภัณท์และค่าบริการต่างๆออกมาให้ชัดเจน โดยสังเกตได้ว่าแต่ละแห่งลงรายการไม่ชัดเจนและยังมีความคลุมเครือ ในแต่ละปีลูกค้ามักจะเลี่ยงค่ารักษาที่แพงเกินจริงไม่ได้ ซึ่งเป็นปัญหาที่ทุกฝ่ายต้องเผชิญ เว้นแต่โรงพยาบาลที่ยังไม่กระทบ แม้จะยอมรับว่าการใช้บริการโรงพยาบาลเอกชน เป็นทางเลือกของผู้บริโภค ยิ่งเป็นผู้บริโภคที่ซื้อประกันสุขภาพ จุดประสงค์เพื่อคุ้มครองและปกป้องในยามเจ็บป่วยต่างๆ

“การเจรจานอกรอบร่วมกันครั้งนี้ ทุกฝ่ายคุยกันด้วยความเข้าใจในบริบทที่เกิดขึ้น ไม่ได้มีปัญหากระทบกระทั่งกัน เพราะเข้าใจต่างฝ่ายต่างทำธุรกิจ โดยมีลูกค้าเป็นศูนย์กลาง ไม่ใช่ตัวประกัน ถ้าธุรกิจมีต้นทุนเพิ่มขึ้น โดยไม่สามารถควบคุมได้และไม่มีที่มาที่ไป ผู้บริโภคก็ต้องรับภาระจากค่าเบี้ยประกันที่เพิ่มขึ้นในอนาคต แต่ทางกลับกัน ถ้าค่ารักษาพยาบาลในภาพรวมไม่แพงไปกว่าเดิม อัตราเคลมสินไหมก็จะลดลงเช่นกัน ซึ่งจะประโยชน์ต่อทุกฝ่าย ธุรกิจประกันจะเติบโตแบบมีคุณภาพยั่งยืนมากขึ้น”

อย่างไรก็ตาม ช่วงเวลาไล่เลี่ยกันนั้น สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) โดยมีนายสุทธิพล ทวีชัยการ เลขาธิการ เป็นประธานจัดประชุมคณะทำงานปรับปรุงและทบทวนเบี้ยประกันสุขภาพทั้งระบบ เพื่อให้เกิดความเป็นธรรม เหมาะสมกับภาวะธุรกิจและภาวะเศรษฐกิจในปัจจุบัน โดยเน้นไปที่เรื่องการทบทวนตารางค่ารักษาพยาบาล ค่าเวชภัณท์และค่ายาในแต่ละรายการที่เกิดขึ้น พร้อมกับอ้างอิงให้เหมาะสมกับเกณท์มาตรฐานที่กระทรวงสาธารณสุขกำหนด เพราะที่ผ่านมามีปัญหาลักลั่นมากมายในระบบการประกันสุขภาพเอกชน จึงต้องมีการทบทวนให้เหมาะสม สร้างให้เกิดการยอมรับต่อทุกฝ่ายที่เกี่ยวข้อง ที่สำคัญ เป็นการคุ้มครองผู้บริโภค ในฐานะที่เป็นผู้เอาประกันภัย

ประเด็นหลักของการประกันสุขภาพที่จะมีการทบทวนนั้น เป็นเรื่องที่เกี่ยวกับตารางการรักษาพยาบาลที่ต้องมีการระบุให้ชัดเจนในแต่ละรายการ กรมธรรม์ควรต้องระบุความคุ้มครองให้ชัดเจนในแต่ละโรคและแต่ละรายการ สามารถทำความเข้าใจได้ง่าย ไม่ซับซ้อน ไม่สับสนและไม่มีประเด็นหมกเม็ดให้เป็นที่สงสัยต่อผู้เอาประกันภัย

ที่สำคัญเป็นการทำให้สถานพยาบาลแสดงความชัดเจนในรายละเอียดแต่ละโรคเจ็บป่วยที่ลูกค้ามาใช้บริการได้ ทุกอย่างต้องมีที่มาที่ไปและชัดเจน ซึ่งการปรับปรุงทบทวนอัตราเบี้ยประกันสุขภาพครั้งใหญนี้ ทุกฝ่ายในวงการประกันเห็นชอบและสนับสนุน ไม่ได้มาทำในช่วงที่มีปัญหาร้องเรียนค่ารักษาพยาบาลแพง

ทว่าเมื่อการทบทวนเสร็จสิ้นแล้ว จะสามารถทำให้ภาคธุรกิจที่เกี่ยวข้องโดยรวมพอใจมากน้อยแค่ไหนนั้น เป็นความท้าทายพอสมควร เพราะปมปัญหาเหล่านั้นที่เกิดขึ้นทั้งหมด ฝังรากลึกมานานนับ 20 ปีแล้ว แม้อาจเป็นเรื่องยากที่จะปรับเปลี่ยนและแก้ไขให้ดีขึ้น แต่อย่างน้อยก็ยังดีกว่าไม่ทำอะไรกันเลย.